sotrud.ru 1 2 3


ПРИЛОЖЕНИЕ №1

УТВЕРЖДЕНА

постановлением администрации города

от №
ПРОГРАММА

модернизации системы здравоохранения

города Мичуринска на 2011-2012 годы
Паспорт программы


Наименование Программы

Городская программа модернизации системы здравоохранения города Мичуринска на 2011-2012 годы

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти муниципального образования

Администрация города Мичуринска

Основание для разработки

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Срок реализации Программы

2011-2012 годы

Цель Программы

Улучшение качества и доступности медицинской помощи населению города Мичуринска.

Задачи Программы

  1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений.

  2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

  3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.



1. Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения программно-целевым методом


Современная концепция развития системы здравоохранения города Мичуринска ориентирована на повышение доступности, качества медицинской помощи, эффективного использования ресурсов здравоохранения. Основные мероприятия, реализуемые в рамках концепции развития здравоохранения города Мичуринска, направлены на улучшение демографической ситуации и повышение удовлетворённости населения медицинской помощью.


Ключевыми целями развития и модернизации системы здравоохранения города Мичуринска являются улучшение состояния здоровья населения, в первую очередь - снижение детской, материнской смертности и смертности в трудоспособном возрасте, увеличение продолжительности жизни граждан, снижение заболеваемости на основе развития современных технологий диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

В течение последних десяти лет в российском здравоохранении появились высокотехнологичные виды медицинской помощи, методы пренатальной диагностики, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, разработаны принципиально новые поколения лекарственных средств, что позволяет расширять возможности раннего выявления заболеваний и эффективного лечения больных. Однако внедрение таких диагностических и лечебных технологий в систему практического здравоохранения требует инвестиций, которые должны быть направлены на ключевые, приоритетные направления медицинской отрасли, что позволит получить максимальный эффект для улучшения состояния здоровья граждан.

Проблемными вопросами в системе функционирования здравоохранения являются дефицит кадров по отдельным специальностям, отсутствие единства подходов в диагностике и лечения заболеваний, ограниченные возможности обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями.

Мероприятия Программы направлены на максимальное обеспечение равного доступа к качественным медицинским услугам всех жителей города, и призваны обеспечить решение следующих основных задач:

совершенствование системы оказания этапной медицинской помощи населению города Мичуринска, включающей развитие первичного звена и организацию межрайонных подразделений, в том числе посредством укрепления материально-технической базы лечебных учреждений;

развитие информатизации системы здравоохранения;

внедрение единого подхода к диагностике и лечению заболеваний (внедрение стандартов оказания медицинской помощи).

Медико-демографические показатели города Мичуринска
Город Мичуринск расположен в 73 км к северо-западу от города Тамбова. Мичуринский железнодорожный узел является важнейшим узлом Юго-Восточной железной дороги, станции: Мичуринск-УральскийМичуринск-ВоронежскийКочетовка. Второй по экономическому и культурному развитию город Тамбовской области.  Плотность населения города Мичуринска 1264 чел. на 1 кв.км.

Площадь города составляет 7 778 кв.км.

За период с 2005 по 2010 гг. население города уменьшилось на 4,65 %.

Численность постоянного населения, проживающего в городе Мичуринске по состоянию на 01.01.2011, составляет 88 200 человек, из них детское население составляет 15 921 человек. Соотношение взрослого и детского населения составляет 81,95% к 18,05%.

В 2010 году в городе Мичуринске родилось 940 детей, что на 22 ребенка меньше, чем в 2009 году. Показатель рождаемости остаётся ниже среднероссийского (Российская Федерация 2009год - 12,6%о).

Динамика демографических показателей в Тамбовской области:


Показатель

Фактические данные

Прогноз

2005

2006

2007


2008

2009

2010

2011

2012

Смертность,

на 1000 родившихся живыми

19,2

18,7

17,3

17,6

16,5

18,2

17,4

17,1

Рождаемость, на 1000 населения

9,7

9,4

9,8

9,9

10,1

10,0

10,1

10,2

Естественный прирост (убыль) населения, на 1000 населения

-9,5

-9,3

-7,5

-7,7

-6,4

-8,2

-8,1

-8,0

Младенческая смертность, на 1000 родившихся живыми

9,0

10,5

6,7

3,4

7,8

4,4

4,0

4,0

Средняя ожидаемая продолжительность жизни, лет

65,5

66,8

67,9

68,2

68,8

69,5


70,0

70,5


Смертность населения города Мичуринска за 2000-2009 годы снизилась с 19,2 до 16,5 на 1000 населения (в Российской Федерации - с 15,4 до 14,2 на 1000 населения).

Основными причинами смертности населения являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи, травмы и отравления, на которые приходится более 86,7% всех случаев смерти.

Структура смертности распределяется следующим образом:

1 место занимают сердечно-сосудистые заболевания или 62,8%;

2 место – новообразования или 15,8%

3 место – внешние причины или 9,1%

Младенческая смертность – один из важнейших медико-демографических показателей, наиболее отражающий состояние здоровья населения и уровень развития здравоохранения. На протяжении последних лет показатель младенческой смертности в области имеет тенденцию к снижению (2006год – 6,7%о, 2007 год - 6,7%о, 2008 год – 3,4%о, 2009 год – 7,3%о, 2010 год – 4,3%о). В структуре младенческой смертности на первом месте болезни перинатального периода – 38%, на втором - врожденные пороки развития – 31%, третьем - болезни органов дыхания – 12%. Результатом работы службы родовспоможения стало отсутствие случаев материнской смертности от акушерских причин (Российская Федерация 2009 год – 22,0%о).



Показатели

2005 год

2010 год

Численность населения

93,1

88,2

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет

65,5

69,5


Коэффициент рождаемости, на 1000 населения

9,7

10,1

Коэффициент смертности, на 1000 населения

19,2

16,5

Младенческая смертность,

на 1000 родившихся живыми детей

9

4,4

Материнская смертность,

на 1 000 родившихся живыми детей

0

0

Общая заболеваемость населения, на 1000 населения

2297,3

1677,2

Болезни органов дыхания, на 1000 населения

271,3

357,9

Болезни системы кровообращения,

на 1000 населения

626,3

422,9

гипертоническая болезнь, на 1000 населения

190,4

56,6

стенокардия, на 1000 населения

63,0

64,7

острый инфаркт миокарда на 1000 населения

1,4

1,9

Первичная заболеваемость среди детей от рождения до

17 лет, на 1000 населения

3059,9

2094,0

Заболеваемость впервые с выявленными наркологическими расстройствами, на 100 000 населения

103,7


47,1

Заболеваемость туберкулезом, на 100 000 жителей

66,3

52,5

Заболеваемость сифилисом, на 100 000 жителей

48,0

25,6

Заболеваемость гонококковой инфекцией, на 100 000 жителей

15,6

27,8


Коэффициент рождаемости в городе Мичуринске в 2010 году, по сравнению с 2005 годом, вырос на 0,4 и составил 10,1 рождений на 1000 населения (2005 год – 9,7, Тамбовская область в 2010 году – 9,6).

Коэффициент смертности снизился на 1,0 и составил 18,2 случаев на 1000 населения (2005 год – 19,2).

Младенческая смертность снизилась на 4,6 и составила, в 2010 году 4,4 на 1000 родившихся живыми (в 2005 году – 9,0).

Снижение заболеваемости социально-значимыми заболеваниями населения города Мичуринска свидетельствует о постоянной планомерной профилактической работе, проводимой учреждениями здравоохранения на территории города. Однако по ряду заболеваний данные показатели существенно превышают средние по области, что требует дальнейшего совершенствования профилактической направленности всей системы здравоохранения, конечной целью которой должна стать заинтересованность медицинских учреждений в здоровом человеке.

Первичный выход на инвалидность за последние годы снижается, в том числе среди лиц трудоспособного возраста, и составляет:



2005 год

2006 год

2007 год

2008 год

2009 год


2010 год

426

случаев

661

случай

327

случаев

301

случай

427

случаев

314

случаев


В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения преобладает сердечно-сосудистые и злокачественные заболевания, что составляет:






2005 год

2006 год

2007 год

2008 год

2009 год

2010 год

Сердечно-сосудистые заболевания

42,3

67,5

62,1

52,8

53,2

40,8

Онкозаболевания

19,5

8,5

16,2

28,6

27,6

33,8

Заболевания костно-мышечной системы

10,8

11,5

7,6

7,0

6,6

7,0


Сеть учреждений здравоохранения города Мичуринска

По состоянию на 01.01.2011 медицинскую помощь населению города оказывают 2 больничных учреждения, включающих 5 поликлинических отделений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, 3 диспансера, 1 стоматологическая поликлиника, 1 станция скорой медицинской помощи.


Кроме того, медицинская помощь населению города оказывается в 15 негосударственных медицинских организациях и частных кабинетах.

В реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования участвуют и ведомственные учреждения здравоохранения - негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая больница на станции Мичуринск-Уральский ОАО «РЖД».

Специализированная медицинская помощь оказывается в 2 лечебных учреждениях. С целью приближения специализированной консультативно-диагностической и стационарной помощи жителям сельских территорий, эффективного использования кадрового потенциала и медицинского оборудования создано межрайонное подразделение на базе муниципального учреждения здравоохранения «Мичуринская городская больница им. С.С. Брюхоненко». За счет средств областного бюджета и обязательного медицинского страхования обеспечено оснащение указанных подразделений диагностическим оборудованием. Объемы медицинской помощи для муниципальных учреждений здравоохранения, имеющих в своем составе межрайонные подразделения, определяются с учетом обслуживания населения прикреплённых районов.
Состояние кадровой службы города Мичуринска
Проводимые реформы в здравоохранении требуют неординарных подходов к формированию кадровой политики в отрасли. В городе Мичуринске отмечается недостаток квалифицированных кадров, в том числе врачей. Обеспеченность населения врачебными кадрами на протяжении последних 5 лет имеет тенденцию к снижению, более 30 % медицинских работников города – лица пенсионного возраста.

С целью повышения обеспеченности и закрепления кадров в лечебных учреждениях области в соответствии с областной целевой программой «Формирование и развитие кадрового потенциала Тамбовской области на 2009 - 2012 годы» предусмотрена ежегодная подготовка врачей в количестве 70 человек в медицинском институте Тамбовского государственного университета им.Г.Р.Державина по целевым направлениям с полной компенсацией обучения за счет средств областного бюджета. В настоящее время по целевым направлениям в медицинском институте Тамбовского государственного университета им.Г.Р.Державина обучаются 8 студентов из города Мичуринска.


В 2010 году в город прибыло 2 выпускника медицинских высших учебных заведений.

Общая укомплектованность учреждений здравоохранения города врачебными кадрами по состоянию на 01.01.2011 составляет 55,9 %. Дефицит врачебных кадров в большей степени отмечается среди фтизиатров, рентгенологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов, неврологов, врачей скорой медицинской помощи. Укомплектованность врачебным персоналом участковой службы амбулаторно-поликлинических учреждений составляет 86,6%, в том числе терапевтами –82,1%, педиатрами – 97,1% .

Укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 93,4 %.

Активно проводится профессиональная подготовка и переподготовка медицинских кадров, потребность в последипломном обучении удовлетворена полностью: 100% врачей и среднего медицинского персонала прошли сертификационные курсы усовершенствования и повышения квалификации. Об уровне профессиональной подготовки свидетельствует высокий процент аттестованных медицинских работников: врачи - 61,9 %; средние медицинские работники – 78,2 %.

Администрацией города Мичуринска принимаются существенные меры по сохранению и развитию медицинского кадрового потенциала, повышению его профессионального уровня, оптимизации численности и состава. С целью привлечения и закрепления молодых специалистов администрацией города предоставляются квартиры, заключаются договоры с выпускниками школ на целевое обучение в медицинских высших учебных заведениях, приглашаются врачи на работу по индивидуальным контрактам.
Финансирование здравоохранения города Мичуринска
В 2009 году поэтапно введена новая система оплаты труда в лечебно-профилактических учреждениях города. Системный подход позволил оптимизировать штатную численность учреждений здравоохранения. Сверхнормативные штатные должности в учреждениях здравоохранения отсутствуют.

Среднемесячная заработная плата работников за 2009 год составила 7709 рублей, за 2010 год - 8284 рублей, рост к 2008 году 120,5%.




Наименование должности

Среднемесячная зарплата на физическое лицо (руб.)

Рост заработной платы 2010 года

к 2008 году

2008

год

2009

год

2010 год

Работники учреждений здравоохранения

6871

7709

8284

120,5%

Врачи

14087

15985

17649

125,3%

Средний медицинский персонал

6351

6968

7125

112,0%

Младший медицинский персонал

3257

4557

4104

126,0%

Административно-хозяйственный персонал

6295

5882

6974

110,8%

В 2011-2012 годы продолжится работа, направленная на совершенствование системы оплаты труда медицинского персонала. С 01.03.2011 в городе Мичуринске увеличена заработная плата работников бюджетных учреждений на 10%. В рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Тамбовской области на 2011-2012 годы будут осуществляться доплаты стимулирующего характера врачам-специалистам, ведущим амбулаторный прием, и медицинским сестрам, работающим с ними, а также врачам и среднему медицинскому персоналу, оказывающим стационарную помощь, за счет внедрения медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи. Это позволит увеличить заработную плату врачам-специалистам, ведущим амбулаторный прием, и медицинским сестрам, работающим с ними, в среднем на 4500 рублей и 2000 рублей соответственно. Рост заработной платы у данной категории соответственно составит 40% и 35%.


Планируется довести среднемесячную заработную плату по врачебному персоналу в 2011 году в целом по медицинским организациям до 21482 рублей (рост до 15%), по среднему медицинскому персоналу – до 9659 рублей.

В 2010 году 6 муниципальных учреждений здравоохранения города, работающих в системе обязательного медицинского страхования, переведены на преимущественно одноканальную систему финансирования, за исключением статьей расходов на капитальный ремонт, коммунальные услуги и приобретение дорогостоящего оборудования. Это позволяет проводить экономический анализ расходов по статьям «материальных затрат» и вырабатывать предложения по эффективному расходованию бюджетных средств. В 2012 году планируется в состав тарифов включить коммунальные услуги.

В течение 2011-2012 года планируется проведение следующих мероприятий:

централизация плановых лабораторных исследований;

централизация прачечных и стерилизационных услуг;

транспортных услуг;

поэтапной переход обслуживания зданий (электрические и сантехнические работы, уборка помещений и др.) на договорной основе.

Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи
С целью эффективного расходования средств продолжатся структурные преобразования отрасли на основе ресурсосберегающих, стационарозамещающих и инновационных технологий путём увеличения расходов на скорую медицинскую помощь и амбулаторно-поликлиническую помощь; снижения расходов на стационарную медицинскую помощь, а также активизация работы по внедрению общей врачебной практики, развитию дневных стационаров и стационаров на дому.

Объемы медицинской помощи скорой медицинской помощи и в стационарах круглосуточного пребывания предусмотрены на уровне федеральных нормативов. Коечный фонд за последние 5 лет сокращен на 42 койки и по состоянию на 01.01.2011 не превысит федеральный норматив.

Динамика показателей работы коечного фонда лечебных учреждений города Мичуринска (2005-2012):



Показатель

2005

год

2006

год

2007

год

2008

год

2009

год

2010

год

2011

год

2012

год

факт

прогноз

Количество коек в стационарах круглосуточного пребывания

667

667

667

655

625

625

625

625

Обеспеченность

72,6

73,3

73,9

73,2

69,8

92,5

85,1

85,4

Показатель Российской Федерации

98,5

96,8

95,1

92,4

90,1










Уровень госпи­тализации

21,0


22,5

21,2

20,8

20,8

18,2

22,3

22,0

Показатель Российской Федерации

22,4

22,2

22,6

22,4

22,5










Средняя заня­тость

322,7

307,9

312,4

310,0

316,9

302,1

325

325

Показатель Российской Федерации

318,0

317,0

318,0

321,0

325,0










Средняя длительность пре­бывания

11,1

10,9

10,8

10,8

10,6

10,1

12,8

12,0

Показатель Российской Федерации

13,8

13,6

13,2

13,1


12,8











Недостаточная укомплектованность врачебными кадрами не позволяет достичь федеральных показателей по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов, ниже федерального норматива на 25,4 % и в 2010 году составила 0,43 пациенто-дня на 1 жителя.
Динамика объемов медицинской помощи, оказываемой

населению Тамбовской области:


Вид медицинской помощи

Единица измерения

2009

год

2010

год

2011

год (прогноз)

2012

год (прогноз)

Российская Федерация

(2009

год)

Скорая медицинская помощь

вызовы

0,416

0,352

0,359

0,348

0,318

Амбулаторная медицинская помощь


посещение


6,23


5,44


6,22


7,11


9,5

Стационарная медицинская помощь (всего/без коек сестринского ухода)


койко- дни


2,19



1,82


2,820

2,729


2,805

2,713


2,78

Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах


пациенто-дни


0,40


0,43


0,52


0,63


0,577


В реализации Программы государственных гарантий и Территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2009 и 2010 годах участвовали 10 учреждений здравоохранения, в том числе государственные и муниципальные учреждения здравоохранения – 9, негосударственные (негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая больница на станции Мичуринск-Уральский ОАО «РЖД») – 1.
Материально-техническая база учреждений здравоохранения города Мичуринска
Строительство и реконструкция объектов здравоохранения, укрепление материально-технической базы, улучшение условий пребывания больных и работы медперсонала остается одним из немаловажных направлений в развитии отрасли.

Автопарк учреждений здравоохранения города насчитывает 40 единиц техники, из них 17единиц (42,5%) подлежат списанию.

Материально-техническая база лечебных учреждений города во многом не отвечает современным требованиям. Значительная часть медицинских учреждений размещается в зданиях постройки 60-80-х годов ХХ века, во многих из них полный капитальный ремонт не проводился. Еще одной проблемой является сильная изношенность внутренних и наружных инженерных сетей учреждений здравоохранения и существующего технологического оборудования.

В настоящее время 95 % зданий, в которых размещены медицинские учреждения (стационары, поликлиники), требуют капитального ремонта и 1 здание - завершения ранее начатого строительства.


Устаревшая и отсталая материально-техническая база сводит к нулю попытки повысить качество медицинской помощи и требует принятия неотложных мер по проведению ремонтных работ и закупки медицинской техники.
Медицинская помощь женщинам и детям
Детское население города Мичуринска 0-17 лет по состоянию на 01.01.2010 составило 15872 человек (2007 год - 16358, 2008 год – 16462, 2009 год -16119).

В 2010 году в демографическом развитии города отмечено повышение показателя рождаемости до 10,6%о
(2007 год – 10,2%о; 2008 год – 10,6%о; 2009 год – 10,7%о). Количество родившихся детей в 2010 году составило 940 (2006 год – 900, 2007 год - 925, 2008 год – 956, 2009 год - 962).

Оказание первичной медико-санитарной помощи детям включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. В городе Мичуринске первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторно-поликлинических условиях оказывают врачи-педиатры по участковому принципу.

Стационарную медицинскую помощь и специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь дети города Мичуринска получают в муниципальном учреждении здравоохранения «Мичуринская городская больница №2». Отмечается повышение доступности в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных клиниках и центрах: в 2010 году данный вид помощи получили 60 детей, в 2009году - 50 детей. Обеспеченность детского населения города высокотехнологичной медицинской помощью составляет 81%.

Стационарная специализированная помощь осуществляется на 219 койках в муниципальном учреждении здравоохранения «Мичуринская городская больница №2.

Укомплектованность участковыми врачами-педиатрами в учреждении составила 100% (2009 год - 100%).

В 2010 году отмечается снижение заболеваемости детей в возрасте до 1 года, которое составило 3497 на 1000 детей соответствующего возраста (2009 год - 3697). В структуре, по-прежнему, преобладают болезни органов дыхания – 61,3%, на втором месте – отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - 17,7%, на третьем месте – болезни органов пищеварения – 4,3%.


Показатель детской заболеваемости от 0 до 17 лет в 2010 году снизился и составил 2416 на 1000 детского населения (2006 год – 2667,4; 2007 год - 2727,2; 2008 год – 2302; 2009 год - 2642), в том числе детей от 0 до 14 лет – 2627 на 1000 детей соответствующего возраста (2006 год – 2735,4; 2007 год – 2775; 2008 год – 2704; 2009 год – 2992) и подростков от 15 до 17 лет – 1598 на 1000 детей соответствующего возраста (2006 год – 2195,2; 2007 год – 2347,6; 2008 год – 1230; 2009 год – 1428).

Ведущей патологией в структуре заболеваемости являются болезни органов дыхания, органов пищеварения, костно-мышечной системы, нервной системы и глаз.

Младенческая смертность – один из важнейших медико-демографических показателей, наиболее отражающий состояние здоровья населения и уровень развития здравоохранения. На протяжении последних лет показатель младенческой смертности в городе имеет тенденцию к снижению (2006год – 6,7%о
, 2007год - 6,7%о, 2008год – 3,4%о, 2009год – 7,3%о, 2010год – 4,3%о).

В структуре младенческой смертности на первом месте болезни перинатального периода – 38%, на втором – врожденные пороки развития – 31%, на третьем - болезни органов дыхания – 12%.

В структуре смерти новорожденных детей преобладают заболевания, связанные со здоровьем матери, патологическим течением беременности и родов, пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Показатель детской смертности от 0 до 17 лет также имеет тенденцию к снижению и в 2010 году составил 0,5 на 1000 детского населения (2006год – 0,7%о
, 2007год - 0,43%о, 2008год – 0,43%о, 2009год – 0,9%о).

В структуре смертности детей старше года основное место занимают несчастные случаи (дорожно-транспортные происшествия, утопления, отравления угарным газом, удушения) – 49%, врожденные пороки развития – 26%, злокачественные новообразования – 14%.

Неонатологическая помощь

Медицинская помощь новорожденным детям оказывается в акушерском отделении муниципального учреждения здравоохранения «Мичуринская городская больница №2». За 2010 год в муниципальном учреждении здравоохранения «Мичуринская городская больница №2» родилось 1565 новорожденных детей, из них 4,3% недоношенных.


На протяжении последних лет наметилась благоприятная тенденция к снижению заболеваемости новорожденных, и в 2010 году показатель составил 467 на 1000 родившихся живыми (2006 год – 734, 2007 год – 770, 2008 год – 745, 2009 год – 543). В структуре, по-прежнему, преобладают болезни перинатального периода 96% (2009 год - 97%), из них на первом месте замедление роста и недостаточность питания – 21% , на втором – неонатальные желтухи – 20%, на третьем – родовая травма – 6% .
Организация акушерско-гинекологической помощи

населению города
Деятельность акушерско-гинекологической службы направлена на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женщин, снижение материнской и перинатальной смертности, профилактику заболеваемости, инвалидизации женщин и новорожденных, сокращение числа абортов.

Служба родовспоможения города представлена на амбулаторном этапе женской консультацией, акушерским и гинекологическим отделениями муниципального учреждения здравоохранения «Мичуринская городская больница №2».

Укомплектованность врачами акушерами-гинекологами по состоянию на 01.01.2011 составляет 56%.
Организация оказания онкологической помощи населению города
Злокачественные новообразования остаются одной из сложнейших проблем города Мичуринска.

Заболеваемость населения новообразованиями на протяжении последних 5 лет имеет тенденцию к росту и превысила федеральный показатель на 10%.



следующая страница >>