sotrud.ru 1

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

08.07.2011 № 1824/5

Вихідний номер _____________

Дата “_____” _______________




Заява про реєстрацію бази персональних даних


Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних


Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних











Юридична особа










Резидент




Нерезидент


























Фізична особа










Громадянин України




Особа без громадянства



















































Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.




















Код за ЄДРПОУ/ податковий номер








































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі













Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район























Місто (селище)


Вулиця

буд.

корп.

кв.



















Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних






















Місцезнаходження бази персональних даних *

Країна

Індекс

Область

Район


























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок








Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:



































































































Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):


























М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок








Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*











Юридична особа










Резидент



Нерезидент





























Фізична особа










Громадянин України







Особа без громадянства

















































Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.
















Код за ЄДРПОУ/ податковий номер



























































Реєстраційний номер облікової картки платника податків













































































Номер та серія паспорта









































Орган, що видав паспорт, та дата видачі













Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район























Місто (селище)


Вулиця

буд.

корп.

кв.































Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
















Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних















Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.





Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.






















Адреса електронної пошти (за наявності)































































































































Службові відмітки:


М.П.



















Реєстраційний номер заяви

(підпис)





















Дата отримання заяви
















Дата реєстрації заяви


















Реєстраційний номер бази персональних даних








Сторінка




Усього сторінок






















У реєстрації відмовлено




































* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.


Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних



Найменування бази персональних даних: даних
















Місцезнаходження бази персональних даних:

Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.


корп.

кв.






















М.П.







(підпис)

Сторінка




Усього сторінок








Розділ
ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних












Юридична особа








Резидент




Нерезидент




























Фізична особа










Громадянин України





Особа без громадянства
















































Інше громадянство
















Найменування / П.І.Б.













Код за ЄДРПОУ/ податковий номер






































Реєстраційний номер облікової картки платника податків





































Номер та серія паспорта








































Орган, що видав паспорт, та дата видачі













Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):


Країна

Індекс

Область

Район

























Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

















М.П.








(підпис)

Сторінка




Усього сторінок