sotrud.ru 1 2 ... 17 18

www.koob.ru

Николай Михайлович Амосов

Мысли и сердце





http://www.icfcst.kiev.ua/amOSOV/conception1 1_r.html

«Мысли и сердце»: Сталкер; Донецк; 1998

ISBN 966 596 051 2

Аннотация



Рассказывая о медицине, раскрывая сущность творчества хирурга, оперирующего на сердце, автор показывает, как человек, идущий непроторенной дорогой, ищущий, сомневающийся, ошибающийся, побеждает в борьбе за самое святое, что есть на земле, — за жизнь человека.

Рассказывая о медицине, о жизни и смерти, наконец, о самом себе, автор откровенен до беспощадности, он ведет разговор с собственной совестью. И это учит мыслить точнее и глубже, заставляет задуматься над тем, как жить.

Мысли и сердце




Книга первая




Первый день



Это морг. Такой безобидный маленький домик стоит в углу институтского сада. Светло. Яркая зелень. Цветы. Кажется, по этой тропинке ходит Красная Шапочка. Нет. Здесь носят трупы.

Я доктор. Я иду на вскрытие. Вчера после операции умерла девочка. У нее был сложный врожденный порок сердца, и мы ее оперировали с выключением сердца и искусственным кровообращением. Это новый метод. Газетчики расписывают: поступает умирающий ребенок, подключается машина, сердце останавливается, десять — двадцать — тридцать минут героической борьбы, пот со лба хирурга. Все в порядке. Врач, усталый и счастливый, сообщает встревоженным родителям, что жизнь ребенка спасена. Через две недели здоровый мальчик играет в футбол.

Черт бы их побрал... Я вот иду на вскрытие. Никакой врач не любит этой процедуры — провожать свою работу в покойницкую. И я не люблю. Когда все ясно — посылаю своих ординаторов. Они потом докладывают результаты на утренней конференции. Доложат — и спишут человека. Так, наверное, кажется, если послушать эти сухие доклады: «На вскрытии обнаружено...». Нет, не так. Лежат эти покойники в памяти, всю заполнили. Дышать трудно.


Стоп. Давай, профессор, иди и делай свое дело. Не пытайся себя разжалобить. День только начался.

Комната такая, как во всех моргах. Какая то серая. Окна вроде большие, а света не пропускают. И не потому, что стекла до половины замазаны жиденькой белой краской. Не знаю почему.

Стол оцинкованный. Бедность — нужно бы мрамор. А впрочем, покойнику все равно. Смешно — сколько я видел трупов, а не могу привыкнуть. Вот она лежит. Такая маленькая, худенькая, на большом столе. Косички. Вчера утром, наверное, мама последний раз заплела. Банты смялись. Не нужно смотреть. Нет — должен. Ведь смерть — это конец. Всему конец.

— Приступайте.

Прозекторам1, наверное, все равно. Ведь они не лечат. А может быть, тоже чувствуют.

Стоят наши врачи. Некоторые из них мне вчера помогали. Кажется, достаточно грустны. Меня ужасно бесит, когда в секционной смеются. Тут смерть. Шапки долой. Впрочем, все условно...

Мне нужно знать: все ли сделано как надо? И как нужно делать лучше, чтобы другие не умирали? Или хотя бы реже умирали?

— Перчатки. Инструменты. Я сам должен посмотреть сердце.

Был сложный врожденный порок сердца — называется «тетрада Фалло». Это когда сужена легочная артерия, а в перегородке между желудочками остается отверстие. Темная венозная кровь подмешивается к артериальной, детишки задыхаются и синеют даже при небольшом усилии. Редко кто доживает до юношеских лет.

Может, доктор, немного утешиться? Все равно померла бы девочка. Мать рассказывала — целыми днями сидела у окошка, завидовала другим. Но в куклы играть была большая мастерица. Фантазерка. Так что из нее могла бы выйти поэтесса... Или художница... Может быть.

Два типа операции применяются при таких пороках: можно расширить вход в легочную артерию специальным инструментом на работающем сердце, вслепую, не ушивая отверстие в перегородке. Выздоровление не наступает, но несколько лет жизни прибавляется, и дети становятся подвижными. После операции умирает пятнадцать процентов. Второй тип операции: сердце выключают с помощью машины «сердце — легкие», желудочек широко вскрывают. Отверстие в перегородке зашивают заплатой из губчатой пластмассы. Вход в легочную артерию расширяют, удаляя часть мышечной стенки желудочка.


Это очень трудно. Сердце открыто почти целый час. Кровь в него по окольным путям все таки поступает и сильно мешает шить. Внутри можно повредить сосуды, клапаны. После того как все закончишь, сердечные сокращения очень слабые, часто возникают разные осложнения. Умирает около тридцати процентов.

Вот он, этот процент. И вообще жизнь и смерть в процентах... Как в бухгалтерии. А куда денешься? Нужно искать утешение. Все таки семьдесят девочек из ста пойдут в школу, вырастут и выйдут замуж. После такой операции можно.

Но не эта.

Я плохо ушил отверстие. Часть швов прорезалась — края отверстия были захвачены слишком поверхностно. Но вход в легочную артерию хорош — свободно проходит палец. Однако я не радуюсь. Наоборот. Раз осталась дырка в перегородке, то это только хуже. Легкие переполнились кровью. Отек. Смерть.

Все ясно, профессор. Корреспонденты могут и дальше писать о тебе хвалебные статьи. Молодые врачи смотрят с восхищением. А ведь ты угробил девочку, простите за грубое слово. Или «зарезал», как иногда говорят о хирургах.

Никуда не денешься. Остается бросить скальпель на стол и по крайней мере сказать всем, что я думаю о собственной операции. Все таки немножко легче.

Нет, этого мало. Может, я уже и не буду делать таких операций. Я сыт этими девочками с бантами. По горло сыт всей этой канителью, которая называется «жизнь». Но все таки нужно хорошо разглядеть, как можно наложить получше эти проклятые швы. Сердце то уже не сокращается в руках. Кровью не заливает. И банты, которые были видны вчера из за простыни, все равно уже мертвые и теперь не пугают меня.

Нужно, видимо, вот так. И пучок Гиса2 не зацепишь, и держать будет крепко.

Теперь можно поблагодарить прозектора, Серафиму Петровну, и идти.

— Не запачкайте девочке банты, пожалуйста.

Поднимаю с дверей крюк и сразу попадаю в сад с молодыми липками. (Крюк — это от родственников, чтобы не ворвались во время вскрытия. Всегда нужно думать о гуманности. А без вскрытий нельзя — они помогают найти ошибки.)


Зеленые липки под солнцем. Запах после ночного дождя. Какая насмешка!

Тяжелая процедура кончилась. Всегда стремишься оттолкнуть от себя неприятное. Провернуть поскорее. Вроде потом легче.

Не нужно было вчера спешить. Пусть бы машина поработала еще. Вот тут бы остановиться, пережать еще раз аорту, отсосать всю кровь из раны и хорошо посмотреть. И если нужно, заново наложить сомнительные швы. Проверить, хорошо ли лежит заплата.

Да, но уже прошло сорок минут после начала искусственного кровообращения. Машина разрушает эритроциты3. С каждой минутой в тканях накапливаются вредные продукты обмена. Сердце потом плохо работает. И очень часто в результате все равно смерть. На вскрытии видишь прекрасные заплаты — но что толку!

И потом это личико, что выглядывало из под простыни... Этот страх, что медленно заполняет меня всего и растет, растет с каждой минутой. Не проснется! Сердце не пойдет! А мать и отец там ходят перед домом взад и вперед, взад и вперед. Я видел их из окна, когда мылся. Кончать! Кажется, ничего.

И все таки вот тут нужно было остановиться. Проверить. Переложить швы.

Что теперь болтать!

Я иду в экспериментальную лабораторию. В программе дня есть еще маленькое «окно» до операции. Тем более что нет никакого желания оперировать.

Лаборатория — это моя любовь. Последняя любовь. Многим я увлекался в жизни: поэзией, женщинами, хирургией, автомобилем, внучкой. Сейчас, когда жизнь идет к концу, хочется одного: понять, что такое человек, человечество. И что нужно делать мне, другим людям — молодым, старым — в наш век, когда все так бешено рвется вперед.

Впрочем, лаборатория имеет более скромные цели. Надо добиться, чтобы реже умирали больные. Пока это.

Директор института построил нам небольшой домик и выделил штаты. Можно начинать работу. Уже есть мастерская, несколько инженеров и техников, физиологи и лаборанты. Это еще не коллектив, но я надеюсь на их молодость.


Сейчас меня больше всего занимает машина — аппарат искусственного кровообращения, АИК. Нужно сделать так, чтобы оперировать не торопясь, чтобы аппарат не разрушал кровь. Когда повреждаются эритроциты, гемоглобин входит в плазму и окрашивает ее в красный цвет. И, как это ни странно, становится ядовитым для сердца, для почек. Это и есть проблема номер один — гемолиз4.

Петя, Миша и Олег создали нашу машину два года назад одни из первых в Советском Союзе. Петя и Миша — это парни с завода, энтузиасты. Они были слесарями, теперь уже стали инженерами. Олег — врач. Пока делали опыты, а потом простые операции, машина нам очень нравилась. Казалась лучшей в мире, потому что для заполнения ее нужно всего семьсот пятьдесят кубических сантиметров крови, а за границей для подобной машины — три четыре литра. Мы бессовестно хвастались этим.

Скоро разочаровались. Гемолиз! Из за него нельзя выключить сердце более чем на тридцать сорок минут. Теперь при сложных операциях нам этого мало. И я требую от физиологов, инженеров и механиков, чтобы они нашли причину гемолиза и устранили ее, но чтобы остался малый объем крови. Все бьются над этим — и пока безуспешно.

В лабораторию поступил новый инженер — Володя Томасов. Есть на него надежды. Парень перешел из института автоматики на низшую должность — в медицину. Можно сказать, шагнул в неизвестное. Очень нравятся мне такие мальчики: подтянутые, острые, независимые.

Вот мы сидим с ним в лаборатории искусственного кровообращения.

— Владимир Иванович, я хочу знать результаты вашей первой разведки в проблему гемолиза.

— Вы очень спешите, Михаил Иванович. Я еще ничего не могу вам сказать определенного.

— У нас нет времени. Скажите, что можете.

— Я думаю, гемолиз происходит из за того, что в трубках насоса и всех соединительных шлангах возникает турбулентность5. Мы должны исследовать условия движения жидкости в машине.


Кроме того, возможно, что эритроциты растираются в трубке насоса самими роликами. Нужно, чтобы между стенками оставалась прослойка крови.

— Есть американские работы (я их сам читал), которые доказывают, что полное или неполное пережатие трубки не отражается на гемолизе.

— Ну и что? Мало ли каких работ нет! Я думаю, что это нужно проверить. И потом, знаете, вся постановка опытов в нашей лаборатории никуда не годна! Измерения не точные, постоянство условий не соблюдается, лаборанты с измерительной аппаратурой работать не умеют!

— Да?

— Да! И если вы хотите поставить дело серьезно, то сначала дайте мне навести порядок в методике опытов. Чтобы можно было верить цифрам.

Это заявление меня удивило. Физиологи ставят опыты, биохимики определяют гемолиз и делают всякие другие анализы. До сих пор все было правильно, а ему не нравится.

Я думаю. Политику тоже приходится соблюдать. Заведующий лабораторией Виктор Петрович, хотя тоже молодой, но кандидат наук. Девушки — Алла, Надя, Мила, Света — работают у нас уже несколько лет, вынесли на себе всю тяжесть экспериментальной проверки первой модели машины, они же обслуживают ее при операциях. Все люди надежные. А теперь возьми и скажи им: «Идите к черту, вот новый инженер будет вами командовать и учить, как ставить опыты и делать анализы».

И вдруг я слышу крик:

— А а а!!!

Что такое? Взглянул в окно. У морга машина с гробиком и венками. Женщина упала на гроб. Мать!

— А а а!..

Небо потемнело. Все замерло. Даже деревья как будто склонились.

В груди что то оборвалось.

К черту все аппараты, к черту проблему гемолиза! Не могу больше этого переносить!

Я должен скорее уйти. Бежать от этого места. Спрятаться к себе в кабинет. Закрыть окна.

— Мне нужно идти, Володя. Передайте Виктору Петровичу, что я прошу его еще раз уточнить методику экспериментов. Если он будет сомневаться, пусть зайдет ко мне в клинику.


Прохожу через две комнаты лаборатории. Все сидят нахохлившись и стесняются на меня смотреть. И правильно.

Иду через сад, стараясь не бежать. От морга слышатся новые крики. Просто удивительно, как слышно. Больные уходят из сада в палаты. Им тоже стыдно на меня смотреть. Как им после этого решаться на операцию?

У крыльца стоят и сидят матери ребятишек, которые лежат в клинике. Они тоже слышат. И, наверное, даже знают, кто кричит. Они все друг друга знают, товарищи по несчастью. Я прохожу мимо них как сквозь строй. В душе кричу: «Заберите своих ребят, разве вы не видите, что я не могу!»

Добрался до кабинета. Но и здесь слышу эту несчастную. Нужно сесть и спокойно подумать. Если можно, спокойно...

Нет, нельзя. Стук в дверь — и сразу вбегает женщина. Глаза у нее безумные.

— Михаил Иванович! Посоветуйте, что же делать? Я боюсь операции! Второй раз! Ведь она не перенесет...

Опять. Что я, Бог? Очень может быть — не перенесет. Что я тебе скажу?

Я знаю эту женщину. Она еще молода и, наверное, даже красива. Сейчас она страшная. Муж ее — пожилой человек с застенчивым мягким лицом. Одна дочь, Майя, двенадцати лет, высокая, нескладная, приятная девочка. Три месяца назад моя помощница, Мария Васильевна, перевязала ей боталлов проток6. Это самая простая из всех операций при врожденных пороках. У нас в клинике сделано их более ста и погиб только один больной. Мне много раз звонили разные знакомые и просили, чтобы я не поручал эту операцию молодым врачам. Такие просьбы раздражают. Кого то должны оперировать молодые!

Операция прошла нормально. Проток был прошит с помощью специального аппарата скрепками из тонкой танталовой проволоки.

Родители были рады. Впрочем, это не то слово. Но я не хочу искать других.

Однако в первые же дни начались неприятности, которым я не придал значения. Много было других, более тяжелых больных.

Сначала думали — ателектаз доли легкого. Это когда доля затемняется вследствие закупорки бронха мокротой и рассасывания воздуха из альвеол. Мокроту отсосали через введенную в дыхательные пути трубочку. Затемнение не исчезло. Образовалась гнойная полость в легком — абсцесс. Сделали прокол и отсосали гной. Состояние Майи не внушало опасений. Пункции повторяли, давали разные лекарства и недели через три полость исчезла. Затемнение почти рассосалось и девочку отпустили домой.


Но на другой же день прибежала мать со страшными глазами: у дочки кровохарканье. Посмотрели на рентгене — все так же. Анализы крови хорошие. Никаких жалоб. Успокоили: ничего, после абсцессов легких бывает — изредка разорвется мелкий сосуд в бронхе. Пройдет.

Не прошло.

Три дня назад девочку привезли в клинику. У нее появились сильнейшие легочные кровотечения. За последнюю ночь это повторилось дважды. Процент гемоглобина упал до пятидесяти. Я сам смотрел ее на рентгене: видно довольно большое затемнение в пределах верхушки левого легкого, сливающееся с тенью сердца и аорты. Нам кажется, что кровит из легкого. Возможно, абсцесс не зажил и воспалительным процессом разрушена стенка какой то крупной артерии. Может быть, даже аорты? Судя по темпам учащения и усиления кровотечений, это непременно и очень скоро приведет девочку к гибели. Выход только один — оперировать, и чем скорее — тем лучше.

Операция была предложена еще позавчера. Родители не согласились. И вчера — тоже.

Отец, я знаю, сидит под окном палаты. А мать вот сейчас здесь.

Мне трудно на нее смотреть.

— Вашей Маечке нужна операция. Иначе она наверняка погибнет в ближайшие дни. Нужно соглашаться. Опасно? Да, опасно. А без операции безнадежно.

Рыдает.

— Ах, за что на нас такое несчастье?! Ну почему вы не оперировали ее сами?!

— Было бы то же самое. Операция сделана правильно. Мы не можем предвидеть и предупредить все послеоперационные осложнения.

Казенные, сухие слова. И лицо у меня угрюмое и сухое. Мне хочется утешить ее, вытереть слезы. Или поплакать вместе с нею. Но позволить себе этого я не могу. Мне очень плохо.

— Михаил Иванович! Спасите мою дочь, спасите Маечку! Только вам мы верим... Ваши золотые руки... Умоляю вас...

Меня не нужно упрашивать. Я и так собирался оперировать сам. Обещаю ей. Благодарит. Наконец идет, сгорбившись и волоча ноги. У двери останавливается, оборачивается, смотрит.


— Извините меня... Пожалуйста... сделайте хорошо...

«Пожалуйста». Боже мой! Ну что же мне делать? Операция будет очень опасна. Майя может умереть на столе... И что я тогда скажу матери? И ведь я обязательно буду виноват. Не бывает, чтобы врач где то, в чем то не сделал хотя бы маленькой ошибки, однако достаточной, чтобы умереть тяжелобольному. Буду разводить потом руками. Жалкий лепет оправдательных слов, произнесенных с серьезным, уверенным видом.

Может быть, хватит? Я сыт этими операциями по горло. Да, но что же делать? Пусть оперирует Мария Васильевна? Она хороший хирург и типичные случаи оперирует, пожалуй, лучше меня. Но тут будет все сложно и запутано. И потом — если девочка умрет у меня — это одно, а у нее — другое. Для матери другое. Она всегда будет думать: «Вот если бы делал сам профессор, Маечка, возможно, была бы жива...»

Кроме того, ты заведуешь клиникой, дорогой. Ты обязан делать все самое опасное. Пока не почувствуешь, что помощники делают лучше тебя.

Нет выхода.

А может, совсем не оперировать? Ну, умрет. От болезни умрет, не от меня. Стоит только выразить маленькое сомнение, как родители сразу же откажутся. Все будет в порядке. Сами отказались!

Но им будет потом плохо. Им все равно будет плохо. Отказались — умерла: «Ах, зачем отказались?» Согласились — умерла: «Не нужно было соглашаться... может быть, прошло бы...»

Я то знаю, что не пройдет. Спасти может только операция. Какой риск? Думаю, процентов пятьдесят. Опять проценты... Некуда деться. Нужно сказать, чтобы брали девочку в операционную.

А я пока зайду в палаты. На третий этаж — там лежат хорошие ребятишки. Они уже вне опасности, и я им совсем не нужен. Но они мне нужны. Сейчас, перед тем как идти на эту операцию.

Длинный коридор. Не очень широкий, не очень светлый. Несколько сестринских столиков у стен. Посредине — проем, с окнами и балконом, там у нас столовая. Сейчас здесь играют дети. Одни уже оперированы и скоро пойдут домой, другие еще обследуются.


Обычные с виду дети. Вот двое мальчиков возятся с автомобилем. Машина старая, без колес, видавшая много мальчишеских рук. В другом углу идет игра в больницу. Я остановился у сестринского столика, будто по делу. Три девочки сидят на полу. У них куклы. Разговор:

— Тебе нужно сделать зондирование. Это совсем не больно, ты не бойся, не плачь. Когда будут делать первый укол, зажми глаза крепко крепко и повторяй: «Не больно, не больно...» И все! Маша, давай зонд.

Маше пять лет. Она еще «необразованная», не знает, что такое зонд. Надя возмущается:

— Какой же ты доктор! Даже санитарка это знает. Будешь держать больной ноги и смотреть. Соня, включай рентген!

Возятся с куклой! Удивительно, как дети умеют фантазировать! С несколькими тряпками и щепками они могут разыгрывать целые пьесы. С возрастом эта способность теряется.

Подходит семилетний Миша. Как мне рассказывали, он изображает... меня. Миша — опытный человек, прошел всякие исследования, операцию с выключением сердца, многочисленные послеоперационные осложнения. Теперь уже ходит, только еще немного кривобокий. Он грубоват.

— Надька, ты неправильно делаешь! Когда зондируют, всегда темно. Нужно залезть под кровать. Давайте вашу девку, я сам буду...

— Не трожь! Мы сами! Иди делай свои операции! Манечке и Вере ты уже разрезал кукол, теперь они умерли. Маня все еще плачет, у нее нет куклы... Иди, иди!

Надя палит, как из пулемета. Миша хотел было вцепиться ей в волосы, уже занес руку, но вовремя одумался — ему еще больно.

Пусть дерутся. Очень приятно, когда ребята начинают баловаться после операции. Правда, потом приходится останавливать. Есть такие, что все вверх дном переворачивают.

А вот этот мальчик не играет. Он сидит на корточках у стены и только смотрит грустными глазами на других детей. Он синий, у него тетрада Фалло. Будет сложная и рискованная операция. Не стану его разглядывать. Нельзя сходиться с детьми до операции, лучше держаться подальше. На обходе по понедельникам я только смотрю им на грудь, слушаю сердце. А в лицо стараюсь не вглядываться. Вот после операции — другое дело. Тогда их можно любить безопасно.


Иду дальше. Конец коридора с несколькими палатами отгорожен стеклянной перегородкой. Это послеоперационный пост.

Здесь царствует Мария Дмитриевна. Она только сестра, но на ней держится весь этот уголок. Ей лет тридцать, она тоща, строга, сдержанна, даже резка. Никакого сюсюканья с детьми и очень много любви.

Тут трудно работать. В двух палатах лежат шесть восемь детей первые дни после операции. Как только их состояние улучшается, их переводят в общие палаты. Поэтому здесь не бывает легких больных. Работают две сестры и няня. За день они делают массу сложных процедур: инъекций, переливаний крови. Кроме того, банки, клизмы, промывания желудка, поворачивания, протирания, порошки, кормление, перевозка на рентген и в перевязочную. И это же дети. Они плачут, их нужно уговаривать.

Сегодня здесь относительно тихо. Я обхожу всех больных, здороваюсь, разговариваю. И конечно, смотрю температурные листы, анализы, назначения. Мне приятен этот обход. Все ребята в порядке.



следующая страница >>